Tecniche iniettive nel diabete

La necessità di perizia nella procedura di somministrazione dell'insulina o altri farmaci iniettabili, la quotidianità e la ripetitività di un gesto le cui regole possono essere offuscate dalla progressiva abitudine, la mancanza di un'educazione tecnica adeguata e ripetuta nel tempo, possono far sì che le persone tendano a commettere errori nel praticare la terapia del diabete. I risultati migliori si ottengono quando il paziente e chi si occupa di lui, adeguatamente informati e responsabilizzati, comprendono pienamente la relazione che esiste tra una giusta tecnica iniettiva e un buon controllo glicemico.

In effetti, una certa percentuale di casi in cui risulta difficile raggiungere gli obiettivi glicemici stabiliti non chiama in causa errori di dosaggio insulinico o di alimentazione: il problema è invece rappresentato da scarsa padronanza della terapia iniettiva. Disattenzioni ed errori sono in agguato, con l'effetto di ritrovarsi talvolta con sbalzi della glicemia apparentemente inspiegabili.

Risolvere questo problema necessita di un continuo flusso di informazione sull'uso di dispositivi mutevoli e in continuo aggiornamento, gestito da team di professionisti sanitari a cui si richiede una solida preparazione. I reali effetti clinici di questo fluire di notizie verso i pazienti vanno costantemente monitorati e corretti, almeno su base annuale. La ricerca ha dimostrato che questo sforzo è ben ricompensato dal miglioramento degli risultati terapeutici: dall'ottimizzazione di parametri principali come glicemia ed emoglobina glicata (HbA1c) alla riduzione della variabilità glicemica e degli episodi di ipoglicemia.

Selezione di informazioni scientifiche sulle tecniche iniettive

Allo scopo di aggiornare costantemente il supporto alle cure sono nate associazioni e strutture che si prefiggono di erogare informazioni dettagliate e comprensibili sulle terapie iniettive nel diabete mellito, dirette ai pazienti e al personale sanitario. È assodato, peraltro, che emanare semplici linee guida scritte non può di per sé cambiare la pratica clinica a meno che non se ne favorisca la diffusione capillare attraverso un training continuo: corsi, seminari, verifiche, proposti sia in sedi fisiche appropriate come gli ambulatori di diabetologia, sia attraverso la Rete Internet, con la possibilità quindi di raggiungere chiunque.

Proponiamo in questa sede una serie di raccomandazioni, aggiornate sulle ultime linee guida pubblicate da associazioni italiane (AMD-SID-OSDI) e sulla 4a edizione di un importante documento emanato dal FIT (Forum for Injection Technique), un ente nato nel Regno Unito dall'entusiasmo di un gruppo di infermieri specializzati nel campo della cura del diabete e diffuso adesso in moltissimi paesi. Questa autorevole istituzione si è fatta carico di produrre dati regolarmente aggiornati, fondati su una revisione scientifica rigorosa, in base ai quali poter realizzare pubblicazioni, corsi e programmi per il personale sanitario e i pazienti che utilizzano la terapia iniettiva nel diabete.

Nella creazione dei documenti ufficiali il metodo seguito è stato quello di selezionare studi scientifici e opinioni di pool di esperti, assegnando poi a ciascuna voce dei suggerimenti ottenuti (ad es. gestione dello stress da iniezione, sedi corporee, metodica di iniezione, ecc) un punteggio che indica la forza della raccomandazione (fortemente raccomandato, raccomandato, argomento controverso) e il livello delle prove scientifiche su cui tali "distillati" sono basati. Si tratta dell'approccio moderno basato sul paradigma EBM (Evidence-Based Medicine, medicina basata sulle prove) con qualche modifica alla nomenclatura presente nel documento del FIT per rendere più semplice l'interpretazione del punteggio stesso. È possibile accedere alla bibliografia originale tramite i link riportati alla fine di questo articolo.

Questa guida non esaurisce la formazione necessaria per la terapia iniettiva. Tutti i concetti importanti sono qui richiamati e discussi in forma semplice, adatta ad operatori sanitari, pazienti e loro familiari, non dimenticando di ribadire che un training efficace presuppone un'esperienza diretta nei corsi di formazione, in cui le capacità e le tecniche apprese vengano verificate sul campo e corrette quando necessario. Consideriamo quindi questa guida come un buon testo integrativo di quella necessaria esperienza.

L'obiettivo è quello di fornire supporto documentato per una migliore "pratica" nella cura del diabete. Le informazioni sulle tecniche iniettive di insulina ed altri farmaci come gli analoghi del recettore GLP-1, necessarie per ottimizzare il risultato terapeutico e prevenire i potenziali problemi, non sono circoscritte alla procedura di iniezione. Gestione degli aspetti psicologici, conservazione dell'insulina, scelta dei dispositivi, preparazione della cute, rotazione delle sedi di iniezione, uso e smaltimento in sicurezza dei dispositivi pungenti, sono tutti aspetti essenziali di una gestione completa ed efficace della terapia iniettiva.

Partire col piede giusto: gli aspetti psicologici

Medici e curanti non devono minimizzare problemi come la "paura dell'ago" o un rifiuto della terapia insulinica a priori, situazioni riscontrabili in alcuni pazienti. Anche se i moderni dispositivi per iniezione riducono al minimo il disagio, sono sempre presenti fattori che possono rendere difficile per le persone abituarsi alle procedure iniettive: repulsione per gli aghi, fobie personali verso le procedure mediche in generale, una bassa soglia dolorifica, tecniche sbagliate che producono problemi inaspettati, atteggiamento di rifiuto verso una "costrizione" terapeutica.

Essendo quindi possibili svariati ostacoli psicologici, chi fornisce educazione alla terapia iniettiva deve innanzitutto mostrare un atteggiamento di empatia verso le persone che manifestano problemi, incoraggiandoli a descriverne tutti gli aspetti ed evitando di innescare sensi di inadeguatezza. Soprattutto, nel loro ruolo di formatori devono sottolineare una piena disponibilità e la capacità di poter aiutare i pazienti a risolvere qualsiasi problema con un approccio individualizzato: fondamentale è non consentire che le persone si sentano psicologicamente "lasciate sole" in preda ad ansie e frustrazioni verso una terapia percepita come problematica, e cercare di favorire sempre in loro un atteggiamento psicologico orientato alla soluzione dei problemi.

Dal lato del paziente, è altrettanto importante affidarsi con fiducia ai terapeuti e a chi si occupa dell'educazione alla gestione del diabete. È anche basilare non interpretare la terapia insulinica come una punizione o un'evidenza di "fallimento" terapeutico, atteggiamento che può essere comune, ad esempio, nella fase di progressione di un diabete di tipo 2 trattato in precedenza con con ipoglicemizzanti orali: si tratta invece del più razionale metodo per la gestione dell'equilibrio glicemico, quello che maggiormente si avvicina alla riproduzione della fisiologia normale dell'organismo.

Essere ben consapevoli di questo e partecipare attivamente alla messa a punto di una terapia che riproduca al meglio il funzionamento consueto dei meccanismi di equilibrio glicemico, può incoraggiare la piena accettazione di una cura che ha, indubbiamente, un elevato impatto sulla vita quotidiana. Una buona e flessibile auto-gestione, possibile attraverso il coinvolgimento diretto del paziente negli aggiustamenti quotidiani dello schema basal-bolus personale, nel conteggio dei carboidrati e tramite una conoscenza approfondita dei dispositivi di iniezione o infusione, permette di adeguare il trattamento al proprio stile di vita e favorisce un positivo senso di controllo sulla patologia.

Memorandum per gli educatori

1) Spiegare chiaramente le caratteristiche e l'efficacia della terapia insulinica, sottolineando la sua capacità di riprodurre il più fedelmente possibile la normale fisiologia del compenso glicemico

2) È auspicabile coinvolgere componenti della famiglia nei programmi di educazione, se in accordo con i desideri del paziente, con l'obiettivo di formare un team in grado di gestire la terapia

3) Dopo la dimostrazione delle tecniche corrette, valutare la capacità del paziente di riprodurle in prima persona e, se necessario, ripetere il training

4) Mostrare piena disponibilità all'ascolto di eventuali problemi, mantenere un atteggiamento di empatia e un orientamento alla soluzione dei problemi

5) Le iniezioni risultano solitamente poco o nulla dolorose. In caso di vera e propria agofobia, usare dispositivi di supporto progettati per ridurre l'impatto psicologico o fisico dell'iniezione (sistemi nascondi-ago, port per iniezione)

6) Far presente ai pazienti che occasionalmente, durante la procedura iniettiva, si può pungere una piccola terminazione nervosa, e che un dolore significativo può rappresentare solo un'esperienza occasionale.

7) Nei bambini, che hanno una bassa soglia del dolore, usare tecniche di distrazione e terapie ludiche (ad es. farli giocare con bambole e oggetti personali su cui riprodurre le procedure di iniezione). In casi difficili, è possibile ricorrere alla terapia cognitivo-comportamentale.

8) L'uso di penne con ago da 4 mm è quello che crea minor disagio ai pazienti

9) In caso di dolore causato da alti volumi di liquido iniettato, come accade in dosaggi insulinici particolarmente elevati, considerare la possibilità di ridurre il volume di iniezione utilizzando preparazioni a più alta concentrazione insulinica

Ricettario per una buona iniezione

L'insulina in uso può essere mantenuta a temperatura ambiente, purchè inferiore ai 30°C. L'insulina non ancora in uso dev'essere conservata in un frigorifero o altro dispositivo refrigerante (da 2 a 8 °C), e non deve essere esposta alla luce diretta del sole. Prima dell'uso è preferibile lasciarla riscaldare in modo naturale per almeno 15 minuti, in quanto la sospensione fredda può generare dolore o maggior disagio.

Se i contenitori di insulina appaiono torbidi per la presenza di agglomerati cristallini, come accade con l'insulina NPH e le premiscelate, è necessario ruotarli e capovolgerli delicatamente (ma senza scuoterli), fino a che i cristalli contenuti tornino completamente in sospensione.

La cute dev'essere pulita e asciutta. Lavare le mani e, se necessario, la sede di iniezione con acqua e semplice sapone delicato prima della procedura. Non è necessario usare disinfettanti, sebbene sia possibile decidere diversamente in base alla situazione clinica. Se viene usato alcool per pulire la zona di iniezione, è necessario attendere che la pelle torni asciutta prima di procedere.

Scegliere sempre aree cutanee sane. Evitare sedi cutanee infiammate, edematose, ulcerate o infette, zone con noduli, cicatrici, tatuaggi, ernie, o zone in prossimità di stomi chirurgici. Evitare le zone di lipodistrofia (vedi più avanti).

Gli aghi e le tecniche per iniettare l'insulina nel tessuto sottocutaneo, la sede idonea

In primo luogo, è necessario utilizzare sempre nuovi aghi sterili per ogni iniezione. Alcuni pazienti tendono a "relativizzare" questa indicazione o possono trovarsi talvolta sprovvisti dei necessari ricambi. L'uso di aghi nuovi è invece un elemento fondamentale di una buona manovra iniettiva, per diversi motivi: è stata rilevata un'associazione tra il riutilizzo degli aghi e lo sviluppo di lipodistrofia, e anche una maggior frequenza di iniezioni dolorose e sanguinamento, legate a perdita del velo lubrificante e della levigatura microscopica dell'ago. La riduzione della capacità di penetrazione lineare a parità di forza applicata e la tendenza a provocare maggiore trauma cutaneo sono conseguenze evidenti negli aghi già dopo il primo uso. Nell'immagine sottostante è ben visibile l'alterato profilo "a uncino" di un ago usato.




Fig. 1 - Alterazioni della punta dell'ago provocate dall'uso - Ingrandimento 370x.


I dispositivi per l'iniezione sono strettamente personali. Non condividere penne, cartucce e fiale con altre persone, al fine di evitare maggior possibilità di problemi tessutali e, caso ben più grave, trasmissione di malattie infettive.

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L'insulina deve essere iniettata nel tessuto sottocutaneo. L'ago deve attraversare l'epidermide e il sottile derma, strati della cute o pelle, per uno spessore complessivo di 2-3 mm, e raggiungere il tessuto sottocutaneo senza sconfinare nel sottostante tessuto muscolare. Scorrette tecniche d'iniezione possono infatti provocare il deposito di insulina in sede muscolare, l'inconveniente più frequente, o l'infusione direttamente in circolo in caso di puntura accidentale di un vaso sanguigno, evenienza per fortuna ormai molto rara per le dimensioni ridottissime degli aghi.

Evitare l'iniezione intramuscolare è di importanza primaria: con questo errore l'insulina si viene a trovare in un sito che ne condiziona un assorbimento più rapido, specie se il muscolo che la riceve è in attività, provocando frequentemente ipoglicemia. Una particolare attenzione, in tal senso, andrà riservata all'insulina NPH e alle insuline a lunga durata d'azione, per il maggior rischio di ipoglicemia con questo tipo di insuline se iniettate in sede non idonea.



Fig. 2 - Tecnica di iniezione sottocutanea. - Da sinistra a destra, ago piccolo senza tecnica del pizzicotto, ago piccolo con tecnica del pizzicotto, ago troppo lungo che raggiunge erroneamente il tessuto muscolare.


Allo scopo di favorire il più possibile l'iniezione di insulina nella sede corretta sono stati perfezionati strumenti e metodi sempre più idonei.

Due fattori sono cruciali per effettuare l'iniezione alla giusta profondità: la lunghezza dell'ago e l'uso di una plica cutanea "di sicurezza", quando necessario, ricorrendo alla cosiddetta "tecnica del pizzicotto". Si tratta di un metodo semplice che permette di distanziare efficacemente la superficie cutanea dal tessuto muscolare sottostante, creando uno spazio di sicurezza più ampio.

Tecnica della plica cutanea o "del pizzicotto"

Lunghezza degli aghi

Ai fini di un corretto assorbimento del farmaco, la lunghezza dell'ago è la caratteristica più importante dei dispositivi di iniezione. Gli aghi migliori per questa operazione sono quelli più corti, che oltrepassano solo lo spessore della cute quando introdotti in posizione perpendicolare. In particolare, quello preferibile è risultato l'ago 4mm x 32G disponibile nelle penne, da orientare perpendicolarmente alla cute. La frequenza dell'iniezione intramuscolare errata è solo dello 0,4% con questo tipo di ago, mentre sale al 5,7% con l'ago da 6 mm e al 15,3% con l'ago da 8 mm.

Contrariamente a quanto si riteneva in passato, l'ago 4mm x 32G, oltre a offrire il gradito vantaggio di un minor dolore o disagio, è idoneo anche in in pazienti obesi, dimostrando che il semplice raggiungimento della sede sottocutanea da parte della punta dell'ago è sufficiente per il buon esito della procedura. L'assorbimento di insulina non varia invece in funzione della profondità raggiunta nel sottocute: il controllo glicemico è risultato equivalente con l'ago 4mm x 32G rispetto ad altri di maggiore lunghezza.

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Le indicazioni riassuntive per ciò che riguarda la scelta degli aghi risultano quindi semplificate:


- La penna con ago da 4mm x 32G è la soluzione preferibile in tutti i pazienti a prescindere da età, sesso e BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea). Questa soluzione è in special modo raccomandata nei bambini.

- L'ago da 4 mm va inserito perpendicolarmente (90°) al piano cutaneo

- Negli adulti e nei bambini di età superiore a 6 anni, l'ago da 4 mm va inserito senza tecnica del pizzicotto, tranne il caso particolare di adulti molto magri (vedi punto seguente)

- Nei bambini di età uguale o inferiore a 6 anni e negli adulti estremamente magri (BMI <19) l'ago da 4 mm va usato utilizzando la tecnica del pizzicotto, sempre in posizione perpendicolare, in quanto c'è sempre un certo rischio di iniezione intramuscolare accidentale, particolarmente nella sede della coscia. Per questo stesso motivo, in questi soggetti è fortemente sconsigliato l'uso di siringhe.

- Con aghi di lunghezza superiore ai 4 mm usare la tecnica del pizzicotto.

- Con l'uso di siringa, non esistendo al momento per la siringa aghi più corti di 8 mm, usare sempre la tecnica del pizzicotto.

- Usare sempre la tecnica del pizzicotto anche quando si presuma a ragion veduta che la distanza del tessuto muscolare dalla superficie cutanea sia minore della lunghezza dell'ago. La decisione dipende quindi sempre dall'ispezione della specifica sede di iniezione, mettendo questa in relazione al tipo di ago che si intende usare.

Uso corretto delle penne

Le penne, prima di essere utilizzate, devono essere innescate facendo fuoriuscire almeno una goccia di medicamento dalla punta dell'ago, verificando in questo modo l'assenza di ostruzioni al flusso, possibili ad esempio quando l'ago non ha forato correttamente la cartuccia o se vi sono grumi di insulina cristallizzata. Effettuato il test, impostare successivamente la dose insulinica desiderata ed effettuare l'iniezione nel modo seguente:

• non toccare il pulsante di iniezione prima di aver inserito l'ago nella sede di iniezione
• inserire l'ago nella sede di iniezione con movimento deciso, non troppo lentamente e neppure con un'eccessiva pressione che possa avvallare il piano cutaneo e spingere l'ago troppo in profondità
• premere il pulsante di iniezione esercitando una forza lungo lo stesso asse verticale della penna, senza angolazione del pollice
• dopo aver premuto fino a fondo il pulsante di iniezione, contare fino a 10 sec per garantire la completa diffusione nei tessuti della piena dose del farmaco e prevenire la sua fuoriuscita retrograda dal forellino di iniezione (evenienza tra l'altro non sempre immediatamente visibile)
• retrarre l'ago mantenendo la pressione sul pulsante fino a quando l'ago non sia stato estratto completamente, per prevenire l'aspirazione di materiale biologico all'interno della cartuccia
• rimuovere subito gli aghi dalla penna, anche per prevenire l'entrata di aria o altri contaminanti all'interno della cartuccia, e smaltirli subito in sicurezza (vedi più avanti "Norme di Sicurezza")

Uso corretto delle siringhe

• Usare solo siringhe da insulina. Dispositivi ed aghi per iniezioni intramuscolari ed endovenose non sono idonei.
• Prima di aspirare l'insulina da un flacone, è preferibile iniettare in esso una quantità di aria approssimativamente equivalente alla quantità di insulina da prelevare, per facilitare la successiva manovra di aspirazione.
• Porre il flacone in posizione rovesciata ed eseguire l'aspirazione con l'ago verso l'alto
• Se dopo l'aspirazione in siringa sono visibili delle bolle d'aria porre la siringa in verticale con l'ago in alto e picchiettare sul cilindro per far risalire le bolle nello spazio aereo interno della siringa, rimuovendo poi l'aria complessiva spingendo il pistone verso l'alto.
• Usare la tecnica del pizzicotto in quanto per adesso non sono disponibili siringhe con ago <8mm
• Inserire l'ago nella sede di iniezione con movimento deciso, non troppo lento nè con un'eccessiva pressione che possa avvallare il piano cutaneo spingendo l'ago troppo in profondità
• Non è necessario contare fino a 10 sec prima di estrarre l'ago dalla sede di iniezione

* Si raccomanda inoltre di non sfregare o massaggiare dopo aver effettuato l'iniezione, manovre che possono accelerare l'assorbimento dell'insulina o determinarne la fuoriuscita retrograda dal forellino di iniezione.

Possibili problemi correlati alle iniezioni

Le più frequenti segnalazioni dei pazienti riportano la comparsa in sede di iniezione di sanguinamento o di fuoriuscita del liquido iniettato, o comparsa di lividi e piccoli ematomi.

La perdita di piccole gocce, "a perlina", dal forellino di iniezione è da considerarsi trascurabile, mentre un'eccessiva fuoriuscita del liquido richiede una verifica della tecnica di iniezione, rispettando in modo particolare uno dei punti precedentemente raccomandati: contare 10 sec prima di retrarre l'ago dopo un'iniezione con penna.

Piccoli lividi o la fuoriuscita di una gocciolina di sangue sono eventi trascurabili, provocati dall'incontro tra l'ago e un capillare. L'esperienza e la preferenza d'uso di aghi più piccoli che evitano la tecnica del pizzicotto possono rendere molto infrequente questo problema.

In caso di sanguinamento eccessivo e formazione grossi lividi o ematomi è necessario indagare sulla possibile presenza di una coagulopatia o porre in relazione con l'uso di terapia anticoagulante o antiaggregante.

Prevenzione della lipodistrofia.

La lipodistrofia è un'anomalia del tessuto adiposo, un problema che in diabetologia è in relazione con l'effetto dell'insulina su questo tessuto. Le ripetute iniezioni, specie quando effettuate troppo frequentemente nella stessa sede, possono provocare due tipi di risposta patologica: 1) la lipodistrofia atrofica, con indurimenti e distorsioni tessutali in forma di avvallamenti nell'area affetta, probabilmente dovuti a una risposta immunitaria nei confronti dell'insulina iniettata; 2) la lipodistrofia ipertrofica, in forma di noduli superficiali di soffice tessuto adiposo la cui crescita è stimolata dall'azione fisiologica dell'insulina.



Fig. 3 - Lipodistrofia - Alterazione dell'architettura del tessuto sottocutaneo in sede addominale.


Oltre ai problemi estetici, anch'essi ritenuti importanti per il possibile impatto psicologico negativo, l'alterazione della normale struttura del tessuto sottocutaneo provoca un problema terapeutico, in quanto la diversa architettura istologica influenza la velocità di assorbimento dell'insulina dalle sedi lipodistrofiche. È una complicanza comune della terapia insulinica: nelle diverse statistiche, senza necessità di citare i dettagli in questa sede, la prevalenza di lipodistrofia va dal 28% al 65%.

Si tratta quindi di un problema frequente, in grado di alterare il rilascio di insulina dalla sede di deposito in cui è stata iniettata, ritardandolo o rendendolo del tutto imprevedibile. I problemi cutanei locali si accompagnano quindi all'aumento della variabilità glicemica e dell'incidenza di ipoglicemie. Nel 39% dei pazienti con lipodistrofia vengono infatti registrate ipoglicemie inspiegabili.

Le sedi di iniezione

È necessario mettere mettere in campo una serie di accorgimenti per prevenire la lipodistrofia, agendo su più fronti:

- usare preferibilmente l'ago 4mm x 32G, che minimizzando la possibilità di un'errata iniezione intramuscolare consente di utilizzare in maggior sicurezza superfici più ampie all'interno di una stessa sede, diminuendo quindi l'effetto di eccessiva concentrazione di punture nei singoli quadranti di iniezione, una delle cause potenziali di lipodistrofia.

- identificare le corrette aree per l'iniezione sottocutanea (vedi figg. 4 e 5):

1) addome, mantenendosi a 2 cm di distanza dall'ombelico, a 2 cm sotto il profilo della più bassa costola della gabbia toracica, a 2 cm dai fianchi, a 2 cm dalla sinfisi pubica (protuberanza ossea sopra il pube)
2) cosce, nel terzo superiore della faccia anterolaterale
3) natiche, quadranti superiori esterni (più agevole se effettuata da un'altra persona)
4) braccia, terzo medio della faccia posteriore (per iniezione effettuata da altra persona)

- nello stabilire i confini dell'area, variabili per dimensioni da individuo a individuo, evitare sempre le prominenze ossee allontanandosi da esse di almeno 2 cm.

- Le donne in gravidanza, durante l'ultimo trimestre devono evitare l'iniezione nella zona che circonda l'ombelico




Fig. 4 - Sedi di iniezione anteriori: addome e faccia anterolaterale del terzo superiore della coscia.




Fig. 5 - Sedi di iniezione posteriori: terzo medio della faccia posteriore delle braccia, quadranti superiori esterni delle natiche.



- identificate le corrette sedi per l'iniezione sottocutanea, è possibile alternarle nell'arco della giornata quando si debbano fare più iniezioni. Molti pazienti per comodità associano una sede a una determinata ora, il che è generalmente corretto, tenendo però presente alcune particolarità del tipo di insulina iniettata, il cui assorbimento sia influenzato dalla sede. È un fattore in pratica presente solo con le insuline umane, mentre gli analoghi non sono influenzati dalla sede di somministrazione (con qualche eccezione significativa, vedi più avanti "Sedi di iniezione e tipi di insulina")

- all'interno di ciascuna sede, suddividere lo spazio disponibile in quadranti (o in metà) utilizzando un quadrante ogni settimana, muovendosi in modo coerente da quadrante a quadrante: ad esempio, sempre in senso orario

- compatibilmente con eventuali problemi particolari, cercare di non utilizzare lo stesso quadrante per più di una volta al mese

- all'interno del singolo quadranti, distanziare le successive punture di almeno 1 cm una dall'altra per ridurre il trauma tessutale e la ripetizione troppo ravvicinata degli effetti lipogenici dell'insulina, che possono causare il problema della lipodistrofia

- all'interno dei quadranti, usare la superficie più ampia possibile, sempre facendo attenzione all'eventuale presenza di tessuto muscolare in vicinanza della superficie nel sito di iniezione identificato. A questo proposito, è utile che nella formazione si apprendano alcune nozioni di base di anatomia dei muscoli presenti nelle aree di iniezione

- importante è crearsi uno schema mentale costante della rotazione delle sedi: ogni paziente deve trovare il suo, quello che lo aiuta a distribuire in modo efficace le iniezioni e che riesce ad applicare con coerenza




Fig. 6 - Suddivisione in quadranti del sito di iniezione addominale - Muoversi all'interno del quadrante distanziando le singole iniezioni di almeno 1 cm. Spostarsi poi da quadrante a quadrante in modo coerente (ad es. in senso orario)


- evitare le iniezioni in sede di lipodistrofia. In ogni caso, nel passaggio da una zona lipodistrofica a una sana il dosaggio insulinico va attentamente monitorato tramite stick glicemici ed eventualmente ridotto, essendo frequente un miglior assorbimento dalla sede di cute sana.

Sedi di iniezione e tipi di insulina

Insulina umana

L'addome è la sede preferita per l'insulina umana rapida e per le miscelate insulina rapida/NPH, per un assorbimento più rapido e costante in questa sede che favorisce il controllo delle glicemie post-prandiali.
Per lo stesso motivo, se c'è rischio di ipoglicemia notturna la miscela insulina rapida/NPH della sera dovrebbe invece essere iniettata nella coscia o nella natica, in quanto in queste sedi si ha un più lento assorbimento della NPH.

Analoghi dell'insulina

Secondo gli studi clinici, la velocità di assorbimento degli analoghi dell'insulina ad azione rapida non risulta influenzata dalla sede di iniezione. Anche per ciò che riguarda gli analoghi dell'insulina a lunga durata d'azione, l'assorbimento non è risultato dipendente dalla sede, con una distinzione proposta in un addendum nelle linee guida italiane del documento AMD-OSDI-SID:

- l'insulina detemir (LEVEMIR) presenta alcuni parametri cinetici di assorbimento più elevati dopo iniezione nell'addome o sul quadrante del braccio rispetto alla coscia. È consigliabile quindi scegliere liberamente una regione di iniezione, collegandola a un dosaggio stabilito, ed effettuare la rotazione dei siti di iniezione all'interno di questa stessa area, per evitare differenze di assorbimento anche rilevanti quando si cambi la sede corporea.

Diversamente, con l'insulina glargine (LANTUS) e con l'insulina degludec (TRESIBA) non sono state riscontrate differenze clinicamente rilevanti nell'assorbimento dopo iniezione in regione addominale, deltoidea, o nella coscia. È possibile quindi effettuare la rotazione più ampia su molteplici sedi di iniezione.

Agonisti del recettore del GLP-1

Per gli agonisti GLP-1 come l'exenatide (BYETTA, BYDUREON) non ci sono attualmente raccomandazioni diverse rispetto a quelle per l'insulina. Utilizzare quindi le stesse indicazioni valide per le iniezioni dell'insulina per ciò che riguarda lunghezza degli aghi, selezione e rotazione delle sedi di iniezione.

Norme di Sicurezza

La procedura di iniezione e tutte le operazioni successive di smaltimento dei dispositivi "usa e getta" devono essere effettuate rispettando le direttive legislative rigorose sulla sicurezza.

I dispositivi di iniezione e in particolar modo gli aghi, vanno sempre maneggiati con cautela e rispettando le indicazioni dei fabbricanti. In taluni casi è necessario utilizzare dispositivi di sicurezza, costruiti per offrire una protezione avanzata a pazienti, curanti e altre persone che possono venire a contatto con gli aghi usati.

È compito degli educatori indicare ai pazienti i dispositivi da preferire nei singoli casi e far conoscere i vari aspetti della sicurezza.

È cura delle aziende costruttrici dei dispositivi indagare sulle eventuali lesioni segnalate dai pazienti per stabilire se siano relative a problemi di funzionamento dei dispositivi di iniezione

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1) Come già descritto in precedenza, in caso di utilizzo di penne da iniezione a ogni paziente deve corrispondere un'unica penna, per evitare il rischio di trasmissione di infezioni.

2) La conservazione dell'insulina deve rispettare strettamente le indicazione dei produttori di cartucce e flaconi, riportate nelle schede tecniche AIFA.

3) Se si utilizza la tecnica della plica cutanea ("del pizzicotto") è necessario mantenere una distanza di almeno 2,5 cm tra pollice e indice, per evitare lesioni

4) Non effettuare l'incappucciamento dell'ago usato. Compito dei fabbricanti dei dispositivi è rendere impossibile questa operazione, che favorisce lesioni

5) Dopo l'uso in ambienti domiciliari, in pazienti senza particolari situazioni infettive (vedi punto seguente) porre gli aghi in recipiente idoneo preparato in precedenza a lato del paziente, e smaltiti poi tramite gli appositi contenitori, disponibili solitamente presso le Farmacie e le strutture Sanitarie. In nessun caso è possibile usare i contenitori ordinari dei rifiuti.

6) In gruppi speciali di persone con infezioni da AIDS, HBV e HCV, va previsto l'uso domiciliare di aghi e siringhe di sicurezza, dispositivi con caratteristiche avanzate per la prevenzione di lesioni.

7) In accordo con la direttiva Europea 2010, in caso di utilizzo in ambienti in cui si presta assistenza sanitaria (ospedali, ambulatori, ambulanze) le pratiche iniettive e le altre azioni compiute nella gestione del diabete vanno praticate esclusivamente con dispositivi di sicurezza, in tutte le fasi di utilizzo fino allo smaltimento dei pungenti.

8) Le persone che per lavoro vengono a contatto con aghi da iniezione devono essere vaccinate contro il virus dell'epatite B (HBV)